病気と治療方法

心臓血管病とは

心臓の病気の総称です。大きく4つに分けられます。
ここでは代表的な病気とその治療法をご紹介いたします。

  1. 虚血性心疾患
    心臓に酸素や栄養を送る血管である冠動脈が細くなったり詰まったりして、心臓に十分な血液が供給されないために起こる病気のこと。狭心症と心筋梗塞を合わせて「虚血性心疾患」と呼びます。
  2. 弁膜症
    心臓には4つの弁があり、この弁がなんらかの原因でうまく働かなくなった病気を「弁膜症」といいます。弁は血液を一定方向に流し、逆流させない働きをしていますが、十分に開かず血流がスムーズにいかない状態を「狭窄症」、弁が完全に閉まらないために血液の逆流や漏れが生じているものを「閉鎖不全症」といいます。
  3. 大動脈疾患(大動脈外来ページへ移動します)
    大動脈は心臓から血液を全身に送り出すパイプの役割を果たす、体の中で最も太い血管です。
    心臓から横隔膜までを胸部大動脈、横隔膜から腎動脈分岐部分までを腹部大動脈と呼びます。その大動脈の一部が瘤(こぶ)のように膨らんだ状態を「大動脈瘤」、血管の内膜がはがれて血液がたまった状態を「大動脈解離」といいます。
  4. 不整脈
    一定の間隔と強さで打つべき脈が、なんらかの理由でそのリズムを乱す状態を不整脈といいます。
  5. 末梢動脈疾患

虚血性心疾患

虚血性心疾患とは・・・
図

心臓の筋肉に血液を送る冠動脈に動脈硬化や痙攣が起こり、心筋への血流が不十分となることにより起こる病気の総称。
大きく分けて

  1. 狭心症
  2. 心筋梗塞

に分けられます。

狭心症とは・・・

冠動脈に狭窄をきたして、一時的に心筋の血流が不足することにより起こります。
狭窄をきたす原因としては

  1. 動脈硬化
  2. 痙攣

が挙げられます。
一般的には(1)によるものは労作時に、(2)によるものは安静時の症状が多いといわれています。特に日本では欧米と比べて痙攣の関与が多いといわれています。

また、狭心症は発作の起きる状態により

  1. 安定狭心症
  2. 不安定狭心症

に分類されます。特に不安定狭心症は新たにおきた狭心症や発作の頻度・持続時間が変化してきたもの(頻度も増え、1回の発作の持続時間も長くなった状態)をいい、急性心筋梗塞に移行する危険性が高いことから、入院治療が必要となります。

心筋梗塞とは・・・

冠動脈が完全に閉塞してしまい、心筋に血流が行かなくなりその部分の心筋が死んでしまう(壊死する)病気です。その結果として・・・

図
  1. 心臓の働きが悪くなります。
    心臓は全身に血液を送り出すポンプの役割をしていますが、その機能が低下し、送り出す血液の量が減ってしまいます。その結果下肢のむくみや呼吸困難など心不全と言われる状態に陥りやすくなります。
  2. 不整脈が起きやすくなります。
    壊死した心筋周囲を原因として異常な脈が起きやすくなります。ひどい場合は突然死することもあります。
  3. 心臓の筋肉が脆くなります。
    特に心筋梗塞発症1週間以内くらいは心臓の筋肉が豆腐のように脆くなっています。この時期に過剰な負荷が心臓にかかると心破裂を起こし死亡することがあります。
狭心症と心筋梗塞のちがい
  狭心症 心筋梗塞
血管の状態 狭窄はしているが流れてはいる 血栓で完全に閉塞している
心筋障害 可逆的な障害 不可逆的な障害(壊死)
症状 15分程度までで治まる胸部の締め付け、圧迫感 15分以上続く強い胸部の締め付け感。冷や汗
硝酸薬(ニトロ)への反応 舌下錠を使用すると症状は治まる 舌下錠だけでは症状は治まらない
虚血性心疾患の症状

痛みというよりは、胸部の締め付け感や圧迫感といった不快感が主な症状です(チクッとした一瞬の痛みは違うことが多いです)。ただ症状は多彩で約30%の患者さまは肩や首、顎、鳩尾など胸部症状以外の不快感を訴えられます。

また、糖尿病をお持ちの患者さまは神経障害により時に症状のないまま心筋梗塞を発症していることもあります。

虚血性心疾患の検査

心電図

非発作時には心電図は正常のことが多く診断は困難です。発作時にはSTの低下所見や逆に上昇所見を認めます。ただ、以前の心電図と比較して変化がでているかを確認する必要があります。

運動負荷心電図

運動負荷により心筋の虚血を誘発し心電図を記録する方法です。負荷前後の心電図を比較して判定します。負荷をかける方法としては階段昇降(マスター負荷)、ベルトコンベアでの歩行負荷(トレッドミルテスト)、自転車負荷(エルゴメーター)などがあります。比較的簡単に行うことができますが、不安定狭心症を疑われる場合は心筋梗塞へ移行することもありますので、施行できません。

ホルター心電図

携帯用の心電図を日常生活下で24時間記録します。不整脈の診断に用いることが多いですが、狭心症発作が頻繁にあれば診断できることがあります。

心臓超音波(心エコー)

狭心症では安静時や非発作時には正常のことが多いです。ただ心筋梗塞になってしまうと部分的に心室の壁運動が低下します。また狭心症でも虚血が高度になると安静時でも壁運動が低下することがあります。

心筋シンチグラム

安静時・負荷時の心筋の血流の分布や代謝を調べます。心筋への血液量が十分かどうかをみます。

血液検査

心筋梗塞になったりなりかけの状態になると、心筋細胞が障害を受けます。
何種類かの心筋障害のマーカーを調べることによって心筋梗塞がおきているか(おきかけているか)を診断することができます。ただ、あまりに早い時期だと、正常とでることもあります。

冠動脈CT

これまでは虚血性心疾患の診断には冠動脈造影が必須でした。しかし、マルチスライスCTが登場し、その性能が向上してからは冠動脈造影をしなくても冠動脈の狭窄を診断できる症例が増えてきました。また血管の状態(石灰化や動脈硬化の程度)も判断できるのが、冠動脈造影にない強みです。

この検査は造影剤を腕の静脈から注射してCT撮影をするだけの簡単な方法です。時間は約15分程度です。入院ももちろん必要はありません。ただ、綺麗な画像を撮影するために、検査前に冠動脈の拡張薬や脈をゆっくりにする薬を使用して行います。

危険度の少ない検査ですが稀に検査後に蕁麻疹などのアレルギー症状を生じることはあります。また腎機能の悪い患者さまでは検査できないことがあります。
また、石灰化(血管がかなり硬くなっている)の多い場合やすでに冠動脈にステント治療がなされている場合は、冠動脈の狭窄の判断ができないこともあります。その際は冠動脈造影が必要となります。

冠動脈CT冠動脈造影

冠動脈CT冠動脈造影

冠動脈造影(カテーテル検査)

図

カテーテルを手首もしくは肘・そけい部の動脈から冠動脈に挿入し、造影剤を使用して冠動脈の狭窄や閉塞が血管のどの部分にあるかをみる検査です。

CT検査と違って動脈に管をいれて検査をしていくので侵襲性は高くなりますが、CTでは判断できないことがある石灰化の強い病変の狭窄やステント内再狭窄等も、診断可能です。また、必要であればそのままカテーテル治療に移行することができるのが強みです。

また、カテーテル検査には冠動脈造影以外にも左室造影、右心カテーテル検査等の検査があります。これらの検査により虚血性心疾患以外の心臓の病気の診断にもなくてはならない検査となっています。

カテーテル検査で調べることのできるものとしては・・・

  1. 冠動脈の性状、狭窄の程度(冠動脈造影)
  2. 左心室の動き、弁膜症の有無(左室造影、大動脈造影)
  3. 心内の血圧、心臓から送り出される血液量(右心カテーテル)
  4. 先天性心疾患での異常な血液の流れ(右心カテーテル、サンプリングなど)
  5. 不整脈の重症度(電気生理検査)
  6. 心筋そのものに異常がある場合に細胞レベルでの判定(心筋生検)

などがあります。

カテーテル検査、治療の歴史
1929 Forssmann 自分自身の肘の静脈からネラトンカテーテルを右心房まで挿入
1945 Radner 体表面から大動脈を穿刺して、造影剤を注入し、冠動脈を造影
1953
Seldinger 皮膚を切開せずに行う血管造影法を発表
1959 Mason Sones 可動性に富むカテーテルを作成し選択的に冠動脈を造影することに成功。
1964 Dotter 慢性閉塞性動脈硬化症の大腿動脈をバルーン拡張することに成功
1967 Judkins 経皮的に大腿動脈よりカテーテルを挿入する方法を確立
1977 Gruentizig 経皮的冠動脈形成術(PTCA)が初めて実施された
1981 延吉正清 日本で初めてPTCAを施行
1986 Puel,Sigwart PTCA中に発生した急性冠閉塞に対して初めてのステント留置術施行
1993   日本で初めてステントの使用認可
2001   薬剤溶出性ステント(DES)の使用開始
2004   日本でDESが保険承認
虚血性心疾患の治療

発作時の治療

ニトログリセリンの舌下投与またはスプレーを口腔内噴霧。
不安定狭心症では入院の上、へパリンやニトログリセリンの点滴投与を行い、様子をみて冠動脈造影を検討します。

非発作時の治療

発作そのものの予防や動脈硬化進展の予防が必要となります。発作の予防は血管拡張薬や抗血小板剤(血をサラサラにする薬)があります。血管拡張薬は発作の種類によって有効な薬剤が違います。(動脈硬化性の狭心症=労作性狭心症にはβ遮断薬やニトロ製剤、血管の痙攣による狭心症=安静時狭心症にはカルシウム拮抗薬やニトロ製剤が有効といわれています。)動脈硬化の予防としては危険因子の除去が大事です。動脈硬化の危険因子としては

  1. 糖尿病
  2. 高血圧症
  3. 高脂血症(コレステロール)
  4. タバコ

などが挙げられます。これらの管理が動脈硬化の進展を防ぐには非常に重要になってきます。

虚血性心疾患の治療としては

  1. 薬物治療
  2. カテーテル治療
  3. 冠動脈バイパス手術

があります。
冠動脈造影で冠動脈の狭窄が明らかになればその程度によって治療法を選択していきます。

一般的に薬物療法(抗血小板剤、ニトロ製剤、β遮断薬など)は冠動脈の1本だけに問題があり、薬での治療で症状が緩和し、虚血も改善する場合に選択されます。一方、複数の枝で狭窄が認められたり、1本だけの狭窄であってもその血管の養っている心筋の領域が大きい場合や、冠動脈の狭窄が高度もしくは閉塞していて心筋の虚血が誘発されている場合にはカテーテル治療もくしは冠動脈バイパス術が必要となります。

カテーテル治療は経皮的冠動脈形成術(PercutaneousTransluminalCoronary Angioplasty:PTCAもしくはPercutaneousCoronary Intervention:PCI)といいます。具体的な治療方法としては、風船により狭窄部を拡げる方法・網目状の金属(ステント)を狭窄部に留置する方法、高速回転するドリル(ロータブレーター)で石灰化の強い硬い血管を拡げる方法などがあります。

風船治療(POBA:PrimaryOld Balloon Angioplasty)

POBAに使用する風船は内部は造影剤で満たされています。体外からインデフレーターという圧力計のついた注射器で圧をかけて風船をふくらませます。硬い石灰化病変やステントを拡げたりする必要もあるので、風船自体は20気圧程度の高圧に耐えれるようにできています。
また、風船は様々なサイズ・長さがあり、治療する病変に合わせて最適なものを選ぶ必要があります。

冠動脈狭窄部分
冠動脈狭窄部分
風船をセット
ガイドワイヤー(針金)を通して、風船をセット
風船を拡張
風船を拡張
拡張後
拡張後

ステント治療

ステント

風船治療のみでは、拡張された血管がまた狭くなる(再狭窄)ことが約3カ月の間に3人に1人の割合で発生していました。また風船治療では治療により生じた血管の裂け目(解離)が広がって急性閉塞をすることがありました。これに対応するために生まれたのがステント(BMS)です。風船治療と同様に冠動脈の閉塞部または狭窄部に金属製の網目状の筒を拡張して留置します。この治療法により再狭窄は6カ月の段階で約15-20%程度にまで減少しました。
また、2005年からはステントの表面に血管内膜の増殖を抑える薬を塗った「薬剤溶出性ステント(DES)」が使えるようになりました。BMSと治療手技は全く同じですが、再狭窄率は10%以下まで減らせるようになりました。
ただ、ステント治療は体内に異物を入れるわけですから、血栓(血の塊)がステント部に付きやすくなります。風船治療に比べて血をサラサラにする薬の量が多くなる(BMSで1-3月間、DESで1年間)のが難点です。

冠動脈狭窄部分
冠動脈狭窄部分
ステントをセット
ガイドワイヤー(針金)を通して、ステントをセット
風船を拡張
ステントの下にセットになっている風船を拡張
留置完了
風船を閉じて抜去後

ロータブレーター(ドリル)

ロータブレーター

動脈硬化は原因から3種類に分かれます。

  1. 粥状硬化症脂質成分(コレステロールなど)が血管に沈着する
  2. 中膜石灰化動脈壁に石灰の沈着をきたす
  3. 細動脈硬化小動脈の壁が厚くなる
 
イメージ

この中でも2の石灰化では名前通り、血管が骨のように硬くなってしまいます。
これでは先述の風船治療や、ステント治療だけでは十分に病変部が拡張しないことがあります。そこでこのような場合にはまずドリルで石灰化部分を十分に削り取って、血管を広がりやすくする治療を行います。

実際に使用しているところ

ロータブレーターは先端に人工ダイヤモンドの粉をまぶしたドリルです。これを狭窄部で1分間に15万~20万回転という高速で回転させて、狭窄部の石灰を削って拡げます。削った後の血管は広がりやすくなっているため、これに風船治療やステント治療を追加して行うことが多いです。
この治療法は血管壁を傷つけたり破ったりする可能性もあるため、高度の技術を要します。どの医療機関でもおこなえる治療法ではありません。

カテーテル治療をより精度の高いものとするために・・・

カテーテル治療は基本は血管造影をしながら行っていきます。ただ、より安全により成功率を高めるためにいろいろな補助器具(デバイス)が用いて、治療を行っています。

血管内超音波(IVUS):

IVUSイメージ

造影検査では血管が細いことはよくわかりますが、細くなった血管の様子はわかりません。この血管の様子をみるのが血管内超音波です。血管の中に超音波をだすカテーテルを入れてそれを動かしながら、血管の断面を観察していきます。この検査をすることで、どこからどこまで治療をすべきか、治療後きちんと血管が拡がっているか、などが詳しくわかります。

血管内視鏡:

血管の内腔をカメラで直接観察します。胃カメラの血管バージョンと考えていただければわかりやすいと思います

プレッシャーワイヤー(FFR):

中等度狭窄などで治療が必要かどうか判断に困る際に、特殊なガイドワイヤーを用いて、狭窄部前後の冠動脈内圧から、冠血流予備量比(FFR)を計算し、治療が必要かどうかを判断します。

OCT:

近赤外線を用いて、冠動脈の断層像を描出します。最大の特徴は高い解像度です。IVUSの解像度が100-150μmに対してOCTは10-15μmと約10倍の解像度を誇ります。
このためIVUSでは観察不能であった、血管の層構造やプラークの性状なども同定可能です。

狭心症

動脈硬化や血栓(血液の塊)などで冠動脈が狭まり、血液の流れが悪くなると、心臓の筋肉に必要な酸素や栄養が供給されにくくなります。血管の内側に粥状のアテロームがたまり、血液が流れにくくなった状態を「狭心症」といいます。
典型的な症状は締め付けられるような胸の痛みですが、安静にすると数分でおさまってしまうのが特徴です。しかし、まったく症状の出ないケースもあり、知らないうちに病状が進行している場合があるため注意が必要です。
特殊な狭心症として「冠攣縮性狭心症」があります。冠動脈が一時的に痙攣して心筋への血液の流れが悪くなり、心筋が酸欠状態になって発生する狭心症です。夜間から早朝にかけての睡眠中や起床時といった安静時に発症しやすいのが特徴です。

★症状

締め付けられるような胸の痛みが典型的ですが、歯や左肩、左腕などに痛みを感じる場合があります。
また、まれに、背中や顎、咽頭、舌にまで痛みが広がることがあります

★治療

  1. 薬物治療
    狭心症の場合、ニトログリセリンという血管拡張剤が非常によく効くという特徴があるため、発作時の治療としては、主としてニトログリセリンを使用します。
    予防的な治療としては、血栓を予防するアスピリンなどの抗血小板薬や冠動脈を拡張させる亜硝酸薬、症状を安定させるβ遮断薬などを使用します。
  2. カテーテル治療
    足の付け根や腕の血管から冠動脈までカテーテルを通して、細くなっているところをバルーン(風船)で拡げたり、ステントという金具を入れて拡げた血管を固定したりする治療です。
  3. 冠動脈バイパス術
    心臓血管外科へ→
心筋梗塞

狭心症同様、動脈硬化や血栓などで冠動脈が狭窄し、血液の流れが悪くなると、心臓の筋肉に必要な酸素や栄養が供給されにくくなります。心臓の血管が詰まって心筋にまったく酸素や栄養が行かなくなり、心筋細胞が壊死してしまう状態を心筋梗塞といいます。
冷や汗を伴い、激しい胸の圧迫感や締め付け感が30分以上続く場合がほとんどですが、典型的な症状を発症しないケースも全体の2〜3割に認められます。また、重症の糖尿病を患っていらっしゃる方は、まったく無症状で、知らない間に心筋梗塞になっている場合もあるため、日ごろから注意が必要です。
心筋梗塞の治療は、詰まった冠動脈を一刻も早く再開通させ、心筋の壊死範囲を最小限に食い止めることが大切なポイントとなります。

★症状

激烈な胸の痛みや圧迫感が典型的ですが、痛みが左腕の内側や下顎、歯茎や喉に広がっていく場合もあります。また、みぞおち辺りに激しい痛み感じる場合もあり、胃の疾患と間違える場合があります。冷や汗や吐き気を伴い、顔面蒼白になり、一過性の意識障害を認め、死ぬかもしれないという不安感や恐怖感を伴う場合もあります。

★治療

  1. 薬物療法
    血管を詰まらせる血栓を予防するためにアスピリンなどの抗血小板薬や、血管に詰まった血栓を溶かす血栓溶解薬を使う治療です。ショック症状を起こして脈拍が微弱になっている場合は、強心薬や血管拡張薬も使います。
  2. カテーテル治療
    足の付け根や腕の血管から冠動脈までカテーテルを通して、細くなっているところをバルーン(風船)で拡げたり、ステントという金具を入れて拡げた血管を固定したりする治療です。
    心筋梗塞では、いかに早く血行再建をするかというのが、治療上最も大切なポイントです。
    このため、現在はカテーテル治療が主流となっています。
  3. 冠動脈バイパス術
    心臓血管外科へ→

弁膜症

僧帽弁狭窄症

僧帽弁は、心臓の左心房と左心室の間にある弁です。開口時には肺から送られた血液を左心房から左心室へ導き、閉鎖時には左心室から左心房へ血液が逆流するのを防ぐ役割をします。この弁が十分に開かなくなった状態を「僧帽弁狭窄症」といいます。
血流が悪くなり、肺の血管に血液がたまってくるようになると、血管の中から水分が漏れ出して肺が水浸しになる「肺うっ血」や「肺水腫」という重篤な心不全を引き起こします。

★症状

息切れや呼吸困難、咳や血痰、喀血などがあります。

★治療

  1. 薬物療法
  2. カテーテル治療
    バルーン(風船)をつけたカテーテルを僧帽弁の位置まで入れ、バルーンを膨らませて弁の癒着を裂いて弁口の面積を拡げる治療法です。
  3. 手術療法
    心臓血管外科へ→
僧帽弁閉鎖不全症

なんらかの原因で僧帽弁が完全に閉じることができなくなり、血液が左心室から左心房に逆流する状態を「僧帽弁閉鎖不全症」といいます。

★症状

軽度であれば無症状ですが、進行すると全身倦怠感、動悸、呼吸困難などがあります。

★治療

  1. 薬物療法
    血管拡張薬や抗凝固薬を使用します。
  2. 手術療法
    心臓血管外科へ→
大動脈弁狭窄症

大動脈弁は、全身に血液を送り出す左心室の出口にある弁です。半月形をした膜が3枚合わさってできています。この弁の開放が制限されて狭くなった状態を大動脈弁狭窄症といいます。
生まれつき弁が2枚しかない先天性のものと、加齢や動脈硬化などで発病する後天性のものがあります。
血液が大動脈に流れにくくなるため、少しでも多くの血液を大動脈へ送り出そうと心臓は一層強く収縮します。その結果、左心室の筋肉が厚くなり、左室肥大を起こします。

★症状

狭心症や失神、息苦しさや両足のむくみなどの心不全症状があります。

★治療

  1. 手術療法
    心臓血管外科へ→
  2. 経カテーテル的大動脈弁留置術(TAVI; Transcatheter aortic valve implantation)
    大動脈弁狭窄症に対する新しい治療法(TAVI)ページへ→
大動脈弁閉鎖不全

心臓の出口にある大動脈弁の閉まりが悪くなり、心臓から大動脈に押し出された血液が心臓内に逆流する状態を「大動脈弁閉鎖不全」といいます。弁自体に原因がある場合と、大動脈の障害で発症する場合があります。

★症状

息切れや呼吸困難、動悸などがあります。

★治療

  1. 薬物療法
    血圧が高いと弁の破壊も進み、血液の逆流量が増えるため、血圧を下げることが重要となります。そのため、血圧を下げる薬を使います。
  2. 手術療法
    心臓血管外科へ→

不整脈

心臓を動かすために発生する電気が洞結節という場所から流れなかったり、別の場所から流れたりして、心臓を規則正しく動かせなくなることが原因です。
不整脈には、安静時の脈拍数が1分間に100回を超える「頻脈」、50回以下になる「徐脈」、脈が飛ぶ「期外収縮」、心筋がでたらめに動く「細動」などがあります。中でも最近特に増えているのが「心房細動」です。
心房が不規則に細かく動くので心房内の血液がよどみ、血栓ができやすくなるため、脳梗塞や心筋梗塞といった合併症を招くことがあります。実際、脳梗塞の3分の1は心房細動から起こるといわれており、注意が必要です。
不整脈は、加齢や生理的な理由により誰にでもあることで、ほとんどの場合、心配ありません。しかし、重い不整脈は心機能だけでなく他の臓器にも影響しますので、適切な治療をしたほうがよいでしょう。

心電図のしくみ-心電図と正常刺激伝導系
図

心臓は電気仕掛けの玩具の様に動いています。
左図は心臓の構造を表しています。最初の電気刺激は右心房の上方に存在する洞結節から発生します。これが心臓の動きの始まりです。(図の赤い点) この発生した電気が心臓の特殊な電気回路に沿って流れ、心臓を動かしています。

図図図

洞結節で発生した電気興奮が心房に伝わると、心房が収縮します。この時の興奮が、心電図では小さく、なだらかな山として観察されます。(左図の赤ライン)
心房を収縮させた電気興奮は、次に心房と心室の間にある房室結節(中図の赤丸)へ伝わり、この時速度が一旦低下します。この事により、心房と心室の収縮に時間差ができ、血液が心房から心室に移る時間を上手く調節しています。この際には心筋の電気興奮はほとんどなく、心電図は平坦です。房室結節を通過した電気興奮はその後、心室に伝わり、心室が収縮します。この心室興奮は心電図で鋭い大きな山として観察されます。これは心房よりも、心室の方が興奮する心筋量が多い為です。この一連の電気の流れに異常を認める場合を不整脈と呼びます。

健康診断と心電図異常 (期外収縮、房室ブロック、脚ブロック)
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前項以外の電気の流れ方はすべて異常心電図とみなされます。実際には異常心電図にも無害なものと有害なものがありますが、このような異常心電図を全て引っ掛けるのが健康診断での心電図検査の役割です。異常心電図が認められた場合には専門機関で精密検査を行い、有害なものか無害なものかの診断をします。下記に頻度の高い異常心電図の例を示します。

期外収縮

期外収縮とは、心電図上で通常の周期よりも早期に、洞結節以外の部位から電気刺激が発生する現象の総称です。心房で発生すれば心房性期外収縮。心室で発生すれば心室性期外収縮と呼びます。

心房性期外収縮

異常な電気刺激が正常の心電図のサイクルより早いタイミングで洞結節以外の心房から生じる現象です。左右に関係なく心房から出現します。上図では便宜上左心房に異常興奮点を示しました。心電図では下図の様に見えます。心室の興奮波形は通常の波形と似た形をとりますが、心房波形は正常心電図のそれと異なる事が多いです。時に正常と反対の凹型として現れます。

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心室性期外収縮

異常な電気刺激が正常の心電図のサイクルより早いタイミングで心室 から生じる現象です。左右に関係なく出現します。上図では便宜上右心室に異常興奮点を示しました。心電図では下図の様に見えます。心房波形が認められず、心室波形は幅の広い通常時と形の異なる波形として現れます。これは後述する脚ブロックの為です。

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房室ブロック
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房室ブロックとは心房と心室の収縮タイミングをずらして調節していた房室結節が必要以上に心房と心室の間の伝導を遅らせ、時には途絶させてしまう現象の総称です。伝導障害の程度によって、下記のように分類されています。

I度房室ブロック

心房収縮波形から心室収縮波形までの時間が延長しているのが特徴です。(下図の赤い線)脈の欠落は認めません。

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II度房室ブロック

心房の収縮に対して、一定の割合で心室の収縮が欠如するのが特徴です。

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III度房室ブロック

心房と心室収縮がバラバラに関連することなく生じ、それぞれ固有の頻度で収縮するのが特徴です。

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脚ブロック
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脚ブロックは房室ブロックよりさらに下流の伝導路で伝導障害が起こる現象です。正常の心房波に続き、心室性期外収縮と類似の幅広い心室波形が観察されます。この理由は正常刺激伝導路において伝導障害のあった下流の心筋は、障害されなかった側に比べて興奮が遅れるからです。すなわち、心臓収縮の総和を見ている心電図上の心室波形は、正常収縮をした心筋の興奮波形と遅れて収縮した心筋興奮波形の総和として、幅広い収縮波形を示すことになります。

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頻脈性不整脈
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頻脈性不整脈とは、正常心拍数以上の心拍数が持続する状態です。これには心房や心室の異所性刺激生成部位が洞結節より速い頻度で興奮する場合があります。または、リエントリーと呼ばれる、心臓内で電気興奮が上図のような閉鎖回路を形成し、この回路を電気がくるくると回って、頻脈が生ずる場合もあります。後述する心房細動も頻脈性不整脈のひとつです。電気回路が存在する部位によって上室性頻拍、心室性頻拍と呼び方が変わります。

徐脈性不整脈

徐脈性不整脈とは、前述の正常刺激伝導系の中で、刺激を生成する洞結節、刺激を心房から心室に伝える房室結節、刺激を心室内で伝えるHis束など、電気回路のどこかで伝導障害が生じて心拍数が低下する現象です。

洞不全症候群

洞結節が電気刺激をうまく発生できなくなると洞徐脈、更には洞不全症候群となります。
洞結節からの刺激がないため、心房収縮や心房興奮が生じず、心室収縮も消失するために心停止が起こります。心停止の時間が長いと脳に血液が送られず、めまいや失神などの症状が出現し、時に転倒して大きな外傷を負う場合があります。こうなると後述のペースメーカー植え込み適応となります。

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房室ブロック

洞結節興奮が生じて、心房収縮があっても房室結節が上手く働かないと房室ブロックとなり、徐脈となります。また房室ブロックの中でもHis束、さらに下流の左右の脚枝に広範な障害がある場合は高度徐脈となることがあります。この時、緊急回避的に心室を収縮させるために、正常刺激伝導系とは異なる心室から補充調律と呼ばれる心室刺激が生じます。この補充調律は一般に心拍数が遅いために、この状態が長時間続くと色々な弊害が出現してきるため、やはり後述のペースメーカー植え込み適応となります。この補充調律がない場合は突然死することもあります。

心房細動とは
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心房細動とは心房の電気刺激生成が300-600回/分と非常に速い状態です。左図はその概念図です。(学術的には正しくありません)心房が色々な所から刺激されて、秩序だった収縮が出来ず、痙攣を起こしている様な状態です。このようになると、心房波は一定の形を示さず、不規則な波となります。またすべての心房波が心室に伝導してしまうと、心室の拍数が速くなりすぎて、収縮および拡張障害が生じ、血液が有効に送り出せなくなります。これを防ぐ手段が生体には備わっており、房室結節がその役目をしています。房室結節で速すぎる電気刺激が調節される事によって、心室には60-150回/分位の頻度で刺激が伝わる事になります。この頻度は人により異なり、遅すぎても、速すぎても問題になります。

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ブルガダ症候群とは

以前からぽっくり病の名称で知られており、東南アジアに多く、夜間睡眠時に心室細動などの致死的心室性不整脈により突然死を生じる疾患群です。この疾患では心電図に特異な変化があることを1992年にBrugadaらが初めて報告しました。その特徴とは、右前胸部誘導(V1-V3誘導)での、右脚ブロックに類似したST上昇でした。このST上昇は形態によって下図のようにcoved型とsaddle-back型に分類されています。
またこの疾患は男性に多く(男性:女性=10:1)、遺伝性疾患であり、常染色体優性遺伝と考えられています。 発作の誘引は副交感神経緊張であり、交感神経刺激で発作は抑制され易い。夜間以外にも、満腹までの食事による胃壁の伸展刺激でも誘発される。

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カテーテルアブレーション(経皮的カテーテル心筋焼灼術)

WPW症候群や房室結節二重伝導路の関与する発作性上室頻拍や通常型心房粗動に対してはカテーテルアブレーションによる根治療法を施行しています。開心術後などの複雑な不整脈のアブレーションに関してはカルトシステムやエンサイトなどの特殊な装置を用いて行っています。また薬剤抵抗性の心房細動に対してもカテーテルアブレーションを適宜施行しております。その他特発性心室頻拍や心室性期外収縮に対してもアブレーションは有効です。

ペースメーカー

失神、心不全の原因となる洞不全症候群、房室ブロックなどの徐脈性不整脈に対しては、緊急時には随時体外式ペースメーカーによる応急処置を行い、必要に応じて恒久ペースメーカー植込み術を施行しています。最近では心房細動の予防や植込み後の心機能低下を予防する観点から心房中隔ペーシングや右室中隔ペーシングを積極的に施行しています。

植込み型除細動器(ICD)

心機能の低下した患者さんにおける死亡原因の第一位は不整脈です。心室細動、心室頻拍などの致死性心室性不整脈を有する症例に対しては臨床電気生理学的検査を行い、薬物の効果判定やカテーテルアブレーションを検討した上でICD植込みを行なっています。

両心室ペースメーカー(CRT-P)/両心室ペースメーカー機能付きICD(CRT-D)

完全左脚ブロック、左室収縮機能低下を有し、十分な薬物投与でもコントロール困難な心不全例に対しては両室ペーシングによる心臓再同期療法を施行しています。両心室ペースメーカーは心不全治療において十分な威力を発揮しますが、致死的不整脈が一旦生じた場合には無力であるため、最近はICD機能のあるCRT-Dの植え込みが主流となっています。

★症状

動悸や吐き気、冷や汗やめまい、息切れなどがあります。また、脈の速さによっては痙攣や失神することもあります。

★治療

  1. 薬物療法
    治療の基本は薬物治療です。不整脈そのものを止めたり、症状を和らげたりする抗不整脈薬、脳梗塞を予防する抗凝固薬を使います。
  2. 電気的除細動
    薬による治療では止まらない不整脈に対して、電気刺激で不整脈を止める治療です。
  3. 高周波カテーテルアブレーション
    不整脈の原因となる場所を高周波エネルギーで焼灼する治療です。通常は足の付け根から、心臓へ電極カテーテルを挿入し、標的部位を50℃~60℃の電気エネルギーで障害することで、不整脈を抑えることができます。不整脈の種類にもよりますが、発作性上室頻拍では治療成功率が95%以上であり、根治性の高い治療法です。
  4. 冷凍バルーンアブレーション
    最近、心房細動の治療に冷凍バルーンアブレーションが登場しました。高周波アブレーションと同じく、足の付け根から、心臓まで冷凍バルーンを挿入し、肺静脈内でバルーンを拡張、内部を液体亜酸化窒素で-60℃程度に冷やすことで、肺静脈を左心房から電気的隔離する方法です。この治療が適応となる不整脈は、現在発作性心房細動だけですが、高周波アブレーションよりも手術時間は短く、術後の再発率も低いという利点があります。
    冷凍バルーンアブレーションとは→
  5. ペースメーカー
    徐脈性不整脈に対しペースメーカーの植込みを行う治療です。脈が遅くなった場合に電気的刺激を心臓に与え、脈を一定以上に保ちます。植込みには手術が必要です。
  6. 植込み型除細動器(ICD)
    重篤な不整脈に対し除細動器(ICD)の植込みを行う治療です。ICDは脈を24時間監視し、命に関わる不整脈が起こった際に電気刺激や電気ショックで不整脈を停止させます。
    植込みには手術が必要です。
  7. 手術療法
    心臓血管外科へ→

末梢動脈疾患

末梢動脈疾患(閉塞性動脈硬化症・バージャー病・腎動脈狭窄症など)
  • 末梢動脈閉塞疾患の原因は、多くの場合、アテローム動脈硬化(粥状[じゅくじょう]硬化)です。
  • 症状は、閉塞した動脈の位置やその重症度により異なります。
  • 診断を行うために、影響が現れている領域への血流を測定します。
  • 薬物、血管形成術、手術により、閉塞を緩和して症状の軽減を図ります。

アテローム動脈硬化が起こる過程

動脈の壁はいくつかの層から成り立っています。正常な内膜(内皮)はなめらかで無傷です。この内膜が傷害されたり異変が起こると、アテローム動脈硬化が始まります。

また、末梢動脈閉塞疾患は男性に多く、以下に該当する人にもよくみられます。

• アテローム動脈硬化、高血圧、コレステロール高値、ホモシステイン高値の家族歴がある人

• 肥満の人

• 運動不足の人

• 喫煙している人

これらの要因はどれも末梢動脈閉塞疾患を発症させるだけでなく、悪化させる要因でもあります。

末梢動脈閉塞疾患は、動脈が徐々に狭まったり、突然ふさがったりすることで発生します。動脈が狭くなると、その先の部位に十分な量の血液が供給されなくなります。血液の供給不足が生じている状態を虚血といいます。虚血は急に発生する場合もゆっくり生じる場合もあります。動脈が突然かつ完全に閉塞すると、そこから血液を供給されている部位の組織が壊死します。

動脈が徐々に狭くなるのは、普通はアテローム動脈硬化によるもので、動脈壁にコレステロールやその他の脂質が沈着していきます(アテロームあるいはアテローム性プラーク)。アテロームは動脈の内腔を徐々に狭めて、血流を減少させます。アテロームにはカルシウムが蓄積することがあり、これにより動脈が硬くなります。

★症状

症状は、どの動脈がどの程度閉塞しているか、そして徐々に狭くなったのか突然詰まったのかによって異なります。普通は動脈の内腔の約70%がふさがれなければ症状は起こりません。たとえ最終的に動脈が完全に閉塞するとしても、急に閉塞するよりは徐々に狭くなっていく方が症状は軽くなります。徐々に狭まる場合は、血液が供給され続けている間に、近くにある動脈の拡張や新しい血管(側副血管)の発達が起こります。このため患部組織にも血液が供給され続けます。しかし、血管が急に閉塞すると側副血管が発達する時間がないために症状は重くなります。

脚や腕の動脈: 脚や腕の動脈が突然、完全に閉塞すると、激痛、冷感、しびれが起こります。脚や腕の皮膚が青白くなるチアノーゼが生じます。動脈が閉塞した部分から先では脈がとれなくなります。脚や腕への血流が突然、劇的に減少した場合は、緊急に治療する必要があります。脚や腕への血流が途絶えると、急速に感覚の消失や麻痺が起こります。

間欠性跛行(かんけつせいはこう)は末梢動脈疾患の最も一般的な症状で、脚の動脈が徐々に狭くなるために起こります。うずくような痛み、筋けいれん、脚の筋肉の疲労感がみられます。間欠性跛行は運動中に定期的に起こることが予測でき、休息すればすぐに軽減します。間欠性跛行の痛みは1~5分休息すると治まり、また歩くことができますが、それまでに歩いた距離と同じくらいの距離を歩くと再び痛みが出ます。最もよく痛むのはふくらはぎですが、動脈のどのあたりが閉塞されているかによっては太もも、腰、おしりなどが痛むこともあります。きわめてまれに足が痛むこともあります。

腕の動脈が大規模に閉塞することはまれですが、閉塞した場合は、腕を繰り返し動かすと筋肉の疲労、けいれん、痛みを感じます。

重症の末梢動脈閉塞疾患では皮膚の傷が治るのに数週間から数カ月かかり、治らないこともあります。足に潰瘍が発生することもあります。通常、脚の筋肉は萎縮します。大きな閉塞は壊疽(えそ)を起こすことがあります。

イラストによる解説

★診断

末梢動脈閉塞疾患は、症状と診察の結果に基づいて診断します。血圧や血流を直接測定する検査も行います。

脈のチェック(触診・視診);左右のわきの下、ひじ、手首、脚の付け根、足首、膝の裏側の脈を調べます。動脈が詰まるとそこから先の脈は弱くなるか、まったく感じられなくなります。腎動脈など脈拍をチェックできない動脈は、血流を画像化する検査を行います。

末梢動脈疾患の診断に使われる検査の多くは非侵襲的で、外来で行うことができます。最も一般的なのは、ABI検査(足関節/上腕血圧比)といって両腕と両脚の収縮期血圧を測定することです。足首の血圧が腕の血圧よりも一定して低い場合は、脚への血流が不十分であり、末梢動脈閉塞疾患と診断できます。腕の動脈の閉塞が疑われる場合は両腕の収縮期血圧を測定して比べます。片方の腕の血圧がいつも高くなるようであれば、血圧が低い方の腕の閉塞が示唆され、末梢動脈閉塞疾患と診断されます。

ドップラー超音波検査は、血流を直接測定して末梢動脈閉塞疾患の診断を確定するために使われます。この検査では、血管の狭窄部位や閉塞部位が正確に描出されます。カラードップラー超音波検査では、血流が速度によって異なる色で表示されるため、診断に役立ちます。

侵襲度が大きい血管造影検査(カテーテル検査)は、普通は手術や血管形成術が必要となった場合に行います。この場合の目的は、手術や血管形成術を行う前に、損傷した動脈の鮮明な画像を得ることです。手術や血管形成術が実施可能かどうかを判定するために血管造影検査が必要になることもあります。この検査はX線で観察できる造影剤を動脈内に注射して行うため、造影剤はX線画像上に動脈の輪郭を映し出します。当院では(ヘリカル)CTを使ったCT血管造影検査を用いることで、より侵襲度の低い血管造影検査を行い、確定診断を行ったうえで、治療目的でカテーテル検査を行うこととしております。

血管造影CT

脊椎管が狭くなる脊椎管狭窄症も運動中の痛みの原因となるので除外診断が必要です。しかし、この場合は間欠性跛行とは異なり、ABI検査(足関節/上腕血圧比)での数値の低下は認められません。

★治療

治療は以下のような目的で行われます:

  • 疾患の進行を防止する
  • 心臓発作や脳卒中のリスク、または広範囲のアテローム動脈硬化による死亡のリスクを低下させる
  • 腕や脚の切断を回避する
  • 間欠性跛行などの症状を軽減して生活の質を改善する

治療前/治療後

治療法には、跛行を軽減する薬や血栓を溶かす薬などの薬物治療、閉塞している血管を風船やステント(網で出来た筒)で拡げる血管形成術(カテーテル治療)、手術、運動療法などがあります。どの治療法を選ぶかは、症状の重症度、閉塞している部位とその程度、治療に伴うリスク(特に手術の場合)、患者さんの総合的な健康状態によって決まります。特定の治療を行っているかどうかにかかわらず、総合的な予後を改善するためには、アテローム動脈硬化の危険因子を改善する必要があります。血管形成術や手術は、当面の問題部位を対症的に修理するだけで、根本的に病気を治すものではありません。

血管形成術(カテーテル治療)はしばしば血管造影検査の直後に行います。血管形成術は症状を軽減するために実施され、手術を延期したり回避したりすることが可能です。ときには手術と併用することもあります。血管形成術では、先端に小さな風船(バルーン)のついたカテーテルを動脈の狭窄部位に挿入し、バルーンをふくらませて狭窄部位を拡張します。動脈を開通したままにしておくにはステント(耐久性のある金属メッシュの筒)を挿入することもあります。血管形成術による痛みはあまりありませんが、痛み止めの局所麻酔薬を使用します。

血栓形成術の効果がない・できないと判断された場合には、手術を行って血栓を取り除きます(血栓内膜摘除術)。アテロームを取り除く手術(血管内膜摘除術)やその他の閉塞を解除する手術を行うこともあります。また、それらの代わりにバイパス術を行う場合もあります。バイパス術では合成素材のチューブ、あるいは他の部位の静脈の一部を動脈の閉塞部位の前と後につなぎ合わせます。

脚のバイパス術

バイパス術は狭窄や閉塞のある動脈を治療するために行います。移植片(グラフト)には合成素材のチューブや、他の部位の静脈の一部を使用し、閉塞部位の前後につなぎます。

間欠性跛行がある患者の多く、運動や薬の服用で痛みを軽減できます。運動は最も効果的な治療で、やる気があって処方された運動プログラムを毎日実行できる人に適しています。運動によって跛行が軽減できる理由は正確にはわかっていませんが、できれば少なくとも1週間に3回、最低30分は歩くようにすべきです。これを習慣にすることで、多くの人は楽に歩ける距離を延ばすことができます。歩ける距離を延ばすには、休息している時間を除いて30分以上は歩く必要があります。

腎動脈

腎動脈が徐々に閉塞していく場合は、血圧がよくコントロールされ、血液検査で腎臓が十分に機能していれば、特別に治療する必要はありません。重度の腎血管性高血圧が持続する場合や、腎機能が悪化している場合は、腎臓への血流を回復させるために血管形成術を行います。

大動脈造影CT検査:部分が狭窄・閉塞部位

部分が狭窄・閉塞部位

治療前/ステント治療/治療後

下肢静脈瘤